Prontuário da teleconsulta: os registros que o CFM exige em cada atendimento virtual

Nome, CRM e data não bastam. A Resolução CFM 2.314 pede registros próprios, e o mais esquecido é justamente o que define qual CRM apura uma denúncia.

A base: tudo o que vale no consultório continua valendo

A teleconsulta não tem regra mais branda. A Lei nº 14.510/2022 determina que se apliquem à telessaúde os mesmos padrões normativos do atendimento presencial, naquilo que não conflitar com a própria lei (Lei nº 8.080/1990, art. 26-D). O Código de Ética Médica, por sua vez, remete ao CFM a regulamentação do atendimento a distância (art. 37, §1º), e o panorama completo dessas regras está no nosso guia sobre o que o médico pode e precisa cumprir na telemedicina.

O conteúdo mínimo é o mesmo. O Código de Ética Médica exige que cada avaliação seja registrada em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número do CRM (art. 87, §1º). A Resolução CFM nº 1.638/2002 detalha o que não pode faltar: identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico e tratamento. É esse conjunto que faz do prontuário o documento que decide processos antes de eles existirem.

E o prontuário não registra consulta que não houve. O Código proíbe expedir documento médico sem ato profissional que o justifique ou que não corresponda à verdade (art. 80). Na rotina virtual, isso vale para a "receitinha" pedida por mensagem sem avaliação: sem atendimento, não há o que registrar nem documento a emitir.

Os cinco registros próprios da teleconsulta

O art. 13 é o coração do prontuário virtual. Sempre que você emitir relatório, atestado ou prescrição a distância, o prontuário deve conter: (a) sua identificação, com nome, CRM e endereço profissional; (b) identificação e dados do paciente, incluindo endereço e local informado do atendimento; (c) data e hora; (d) assinatura com certificação digital no padrão ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito; e (e) a informação de que o documento foi emitido em telemedicina.

O "local informado" é o item mais esquecido. Não se trata do endereço do cadastro, e sim de onde o paciente diz estar no momento do atendimento. Ele importa porque eventual infração ética é apurada no CRM da jurisdição do paciente e julgada no CRM do médico (art. 17, §2º). Pergunte e anote no início de cada teleconsulta.

A menção à telemedicina não é detalhe. Registrar que o ato foi feito a distância dá contexto ao que você pôde ou não examinar. Sem essa informação, quem ler o prontuário anos depois, um perito, por exemplo, pode presumir um exame presencial que nunca aconteceu, e é a perícia que costuma decidir as ações de responsabilidade civil do médico.

Outras modalidades pedem registros específicos. No telemonitoramento, todos os dados, incluindo resultados de exames, avaliação clínica, prescrição e profissionais envolvidos, devem ir para o prontuário (art. 10, §6º). Na teletriagem, você deve registrar que se trata apenas de impressão diagnóstica e de gravidade, o que não se confunde com consulta (art. 11, §1º).

Consentimento: o documento que abre o prontuário

Sem termo, sem teleconsulta. O paciente ou seu representante legal precisa autorizar o atendimento remoto e a transmissão de imagens e dados, por termo enviado por meio eletrônico ou por gravação da leitura do texto com a concordância, e esse registro deve fazer parte do prontuário eletrônico (art. 15). A Lei nº 14.510/2022 também exige consentimento livre e esclarecido (Lei nº 8.080/1990, art. 26-G, I).

Ele não vale só para a primeira consulta. O parágrafo único do art. 15 exige consentimento explícito em todo atendimento por telemedicina, com o paciente ciente de que suas informações podem ser compartilhadas e de que pode negar essa permissão. Na prática, funciona bem um termo inicial completo, seguido de uma confirmação registrada a cada retorno.

O paciente pode dizer não. A lei garante o direito de recusa ao atendimento por telessaúde, com atendimento presencial sempre que solicitado (Lei nº 8.080/1990, art. 26-A, III). Se isso acontecer, registre a recusa e o encaminhamento.

Limitações do exame: o registro que protege você

Informar é obrigação; registrar é defesa. Você deve informar ao paciente as limitações da teleconsulta, já que o exame físico completo não é possível, e pode solicitar a presença dele para finalizá-la (art. 6º, §4º). Anote que isso foi comunicado e descreva o que foi possível avaliar por vídeo e o que ficou de fora.

Risco à vista, presencial na agenda. Ao atender por telemedicina, você deve garantir linha de cuidados ao paciente e indicar o atendimento presencial quando houver evidência de risco (art. 4º, §3º). Se decidiu não convocar, deixe o raciocínio no prontuário: é essa anotação que demonstra, anos depois, que a decisão foi técnica.

Crônicos têm prazo. Em doenças crônicas ou que exigem acompanhamento prolongado, a consulta presencial com o médico assistente deve ocorrer em intervalos de até 180 dias (art. 6º, §2º). Registre quando foi a última e quando está prevista a próxima.

O sistema certo: por que conversa em aplicativo não é prontuário

Prontuário eletrônico tem padrão definido. O atendimento deve ser registrado em prontuário físico ou em Sistema de Registro Eletrônico de Saúde (SRES) que atenda integralmente ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), no padrão ICP-Brasil (art. 3º, §§1º e 2º). Histórico de conversa em aplicativo de mensagens não cumpre esse requisito.

Gravar a consulta não é obrigatório. A própria resolução parte da premissa de que, se o registro completo em áudio e vídeo não é exigido no consultório, também não é na telemedicina. Se decidir gravar, avise o paciente e trate o arquivo como dado sensível, seguindo as regras de guarda e responsabilidade pelos dados na telemedicina.

Os documentos emitidos também entram no registro. Relatório, atestado e pedido de exames emitidos na teleconsulta seguem as mesmas exigências do art. 13, incluindo a assinatura digital e a menção à telemedicina.

Checklist do registro de cada teleconsulta

1. Termo de consentimento anexado ao prontuário, com confirmação registrada neste atendimento.
2. Local onde o paciente está no momento do atendimento.
3. Sua identificação: nome, CRM e endereço profissional.
4. Identificação do paciente, com endereço.
5. Data e hora do atendimento e de cada documento emitido.
6. Anamnese, o que foi avaliado por vídeo e limitações informadas ao paciente.
7. Hipóteses, conduta e, havendo risco, indicação de atendimento presencial.
8. Menção expressa de que o atendimento foi realizado por telemedicina.
9. Registros e documentos assinados com certificado digital ICP-Brasil.

Perguntas frequentes