Prontuário médico: o documento que decide processos antes de eles existirem

Peça a qualquer profissional que atua na defesa de médicos a causa mais comum de condenações evitáveis, e a resposta não será técnica cirúrgica: será registro ruim. Conduta correta mal documentada perde para conduta mediana bem documentada com uma frequência que surpreenderia a maioria dos plantões.

Por que ele pesa tanto

Quando o caso chega ao Conselho ou à Justiça, anos podem ter se passado. Memórias esmaeceram, equipes mudaram, o paciente conta a versão dele. Sobra o papel. O perito vai reconstruir o atendimento a partir do prontuário; o conselheiro sindicante da sindicância no CRM vai lê-lo antes de ouvir qualquer pessoa; o juiz vai decidir, na prática, sobre o que ele contém.

E há o efeito reverso, menos falado: prontuário completo arquiva caso. Denúncia confrontada com registro minucioso de evolução, condutas e orientações morre na sindicância, barata e silenciosamente. É o melhor investimento de gestão de risco disponível a custo zero.

O que um prontuário defensável contém

• Anamnese e exame físico registrados, mesmo quando normais: "sem alterações" escrito vale; nada escrito, não.
• Hipóteses e raciocínio clínico, principalmente quando você descartou algo. O registro do porquê protege mais que o registro do quê.
• Condutas, prescrições e horários, com identificação legível de quem fez o quê.
• Evolução de cada contato, incluindo os telefonemas e mensagens relevantes.
• Orientações dadas e recusas do paciente. Paciente que recusou internação ou exame e assinou (ou testemunhas do aviso) transforma a defesa.
• Termo de consentimento específico do procedimento, com riscos relevantes nomeados, que conversa diretamente com o dever de informação tratado no nosso guia de responsabilidade civil.

Os erros que condenam

Rasura e acréscimo posterior. O mais letal de todos. Perícia identifica tinta, fonte, sistema e data de inserção. Um único registro adulterado contamina a credibilidade de todo o resto, inclusive do que era verdadeiro. Recebeu ofício ou citação? O prontuário congela como está.

Registro genérico em série. Evoluções idênticas copiadas dia após dia sugerem que ninguém olhou o paciente, mesmo que todos tenham olhado.

Abreviações herméticas e letra ilegível. O que o perito não consegue ler não existe, e a ilegibilidade em si já foi tratada como falha.

Anotações pessoais sobre o paciente. Comentários irônicos ou queixas sobre o paciente ("poliqueixoso", "difícil") viram munição na mão da parte contrária.

Delegar e não conferir. O registro feito por terceiros sob sua responsabilidade continua sendo sua responsabilidade.

De quem é o prontuário, e quem pode pedir

O documento pertence ao paciente quanto às informações; a guarda é do médico e da instituição. O paciente tem direito de acesso e de cópia, e negá-la cria problema onde não havia. Terceiros só acessam nas hipóteses legais, e a Justiça e os Conselhos podem requisitá-lo.

Quanto à guarda, a referência usual no papel é o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, e a Lei 13.787/2018 disciplinou a digitalização e a guarda eletrônica, permitindo eliminar o papel digitalizado nos termos que ela define. Sistema eletrônico com trilha de auditoria, aliás, é aliado da defesa: registra quem escreveu o quê, e quando. Na teleconsulta, em que tudo é digital, esse registro é ainda mais cobrado.

Perguntas frequentes