Convênio atrasou ou não pagou o médico credenciado: qual o prazo para cobrar e contestar a glosa?

Consulta feita, faturamento enviado no padrão TISS — e, no fechamento do mês, o repasse chega menor do que o esperado ou não chega. Diferente do hospital que atrasa a nota fiscal do médico PJ, aqui quem deve é a operadora do plano de saúde, e a relação segue regras próprias.

O contrato com o convênio precisa dizer o prazo de pagamento?

Precisa, e por lei. O art. 17-A da Lei nº 9.656/1998 exige contrato escrito entre a operadora e todo prestador de serviço de saúde — médico pessoa física, clínica ou cooperativa —, com cláusulas sobre valores, reajuste e, no inciso II do § 2º, "os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados". A RN ANS nº 363/2014, que regulamenta esse artigo, repete a exigência no art. 13: os prazos de faturamento e pagamento devem estar expressos no contrato, não deixados para a prática.

Contrato omisso sobre prazo já nasce fora do padrão que a ANS exige — o que não livra a operadora de pagar, mas enfraquece a defesa dela quando o médico cobra.

O que pode ser motivo de glosa, e quando ela é indevida?

Glosa é a operadora negar ou reduzir o pagamento de um procedimento já faturado, alegando erro de codificação, falta de autorização prévia, divergência com a tabela TUSS ou ausência de documentos. O art. 14 da RN 363/2014 exige que as hipóteses de glosa estejam expressas no contrato — a operadora não pode inventar motivo novo na hora de não pagar. O art. 5º, V e VI, veda cláusula que impeça o prestador de acessar as justificativas da glosa ou de contestá-la, desde que o faturamento tenha sido enviado no padrão TISS vigente.

Glosa "linear", aplicada sobre um alto percentual de prestadores sem analisar caso a caso, é prática que a própria ANS trata como irregular.

Como contestar a glosa e cobrar o valor retido

1. Guarde o protocolo do faturamento (data, lote, padrão TISS) — prova de quando o prazo de contestação começou.
2. Peça a justificativa da glosa por escrito, item por item. Resposta genérica não cumpre o dever do art. 5º, V.
3. Conte o prazo contratual de contestação: o parágrafo único do art. 14 da RN 363/2014 determina que seja igual ao prazo que a operadora tem para responder.
4. Formalize a contestação com os documentos do atendimento, inclusive o prontuário, que costuma resolver a divergência sobre o procedimento — tema de prontuário médico, o documento que decide processos antes de eles existirem.
5. Se a glosa for revertida sem pagamento no prazo combinado, o passo seguinte é a cobrança formal.

Em quanto tempo prescreve a cobrança de honorários atrasados?

Cinco anos. O Código Civil, art. 206, § 5º, II, fixa esse prazo para "a pretensão dos profissionais liberais em geral" cobrarem honorários, contado da conclusão de cada serviço. Vale para o médico credenciado do mesmo jeito que vale para o médico PJ cobrando um hospital, situação de hospital atrasou o pagamento do médico PJ: o que fazer com juros, correção e rescisão? — contratos diferentes, mesma regra de prescrição. É distinto do prazo da ação por erro médico, que conta de outro marco, tratado em qual o prazo de prescrição para o médico ser processado por erro médico.

Quanto o atraso custa ao convênio: juros e correção

Pagamento fora do prazo gera juros de mora e correção monetária mesmo sem cláusula específica (Código Civil, arts. 389 e 395). Com data certa, a mora é automática no dia seguinte ao vencimento (art. 397); sem data certa, depende de notificação formal. Desde a Lei nº 14.905/2024, a taxa legal de juros (art. 406) é a Selic deduzida do IPCA do período, salvo índice próprio no contrato.

O que diz a lei

Lei nº 9.656/1998, art. 17-A (incluído pela Lei nº 13.003/2014): contrato escrito obrigatório entre operadora e prestador, com cláusulas sobre valores, reajuste e prazos de pagamento (§ 2º, II). RN ANS nº 363/2014: art. 5º, V e VI (veda impedir acesso às justificativas de glosa e à contestação, no padrão TISS); art. 13 (prazos de pagamento devem constar do contrato); art. 14 e parágrafo único (hipóteses de glosa e prazo de contestação igual ao de resposta da operadora). Código Civil: art. 206, § 5º, II (prescrição de 5 anos para honorários de profissional liberal); arts. 389, 395 e 397 (mora, juros e correção); art. 406, com redação da Lei nº 14.905/2024 (taxa legal de juros).

Erros que fazem perder o direito

• Assinar contrato omisso sobre prazo de pagamento e regras de glosa. A lei exige essas cláusulas; aceitá-lo sem elas tira do médico um argumento forte na hora de cobrar.
• Não guardar o protocolo do faturamento. Sem a data de envio, fica difícil provar quando o prazo de contestação começou.
• Deixar a glosa "vencer" sem contestar. Glosa não contestada no prazo contratual tende a ser tratada como aceita.
• Aceitar justificativa genérica de glosa sem pedir o detalhamento item por item a que o prestador tem direito.
• Deixar passar os cinco anos de prescrição sem notificar nem cobrar formalmente os valores retidos.

Quando o atraso é recorrente e a contestação administrativa não resolve, vale levar o contrato e o histórico de glosas a um escritório especializado em defesa de médicos antes de decidir entre insistir na via administrativa ou partir para a cobrança judicial.

Perguntas frequentes