Plano de saúde pode pagar menos ou recusar remunerar a teleconsulta do médico credenciado?

A cena se repete em consultórios que passaram a atender também por telessaúde: o faturamento do mês chega, e a teleconsulta aparece paga por valor menor que a presencial, ou simplesmente não aparece. A dúvida é se a operadora tem esse direito, ou se isso é glosa disfarçada. A resposta está em normas da ANS e do CFM, que tratam o atendimento remoto como extensão do mesmo ato médico, não um serviço à parte.

Teleconsulta é mesmo de cobertura obrigatória pelo convênio?

É. A ANS publicou em 2020 a Nota Técnica nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, esclarecendo que o atendimento por telessaúde não é um procedimento novo: é uma modalidade não presencial de um procedimento que já está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Como consulta médica já é cobertura obrigatória e ilimitada em todas as especialidades reconhecidas pelo CFM, a teleconsulta entra na mesma obrigação, desde que feita de acordo com as regras do conselho profissional.

O Rol vigente, atualizado pela RN ANS nº 465/2021, manteve essa lógica: ele não separa consulta presencial de consulta remota, porque o critério de cobertura é o procedimento, não o canal pelo qual ele foi prestado. E a própria Resolução CFM nº 2.314/2022, que organiza a telemedicina no país, trata a teleconsulta como ato médico pleno, inclusive para fins de cobrança.

A operadora pode pagar menos pela consulta feita a distância?

Em regra, não. Se a teleconsulta é o mesmo procedimento da consulta presencial para fins de cobertura, o entendimento da ANS é que ela recebe o mesmo tratamento contratual para remuneração — inclusive no reembolso, nos planos com livre escolha de profissional. Reduzir o valor só porque o atendimento foi remoto, sem previsão negociada no contrato de credenciamento, contraria a orientação da própria agência.

Isso não significa valor idêntico em todo contrato: a ANS não fixa tabela de honorários, e o valor nasce da negociação entre médico (ou cooperativa) e operadora, formalizada no contrato escrito que a Lei nº 9.656/1998, art. 17-A, exige. O que não se sustenta é a operadora decidir pagar menos de forma unilateral, sem cláusula que ampare a diferença.

Preciso de aditivo contratual pra atender por telemedicina os pacientes do convênio?

Não deveria, se a teleconsulta já está autorizada pelas normas do CFM e enquadrada em procedimento do Rol. Exigir aditivo específico, parado em análise interna da operadora, costuma virar justificativa informal para atrasar ou negar o pagamento — sem respaldo na forma como a ANS trata a telessaúde: modalidade de atendimento, não serviço novo a ser incluído caso a caso. Na prática, vale registrar por escrito qualquer exigência desse tipo, porque esse registro é a prova que falta na hora de contestar a recusa.

O que fazer se a operadora recusar pagar ou pagar menos pela teleconsulta

1. Confira o enquadramento do atendimento: a teleconsulta precisa seguir as regras da Resolução CFM 2.314/2022 (consentimento do paciente, registro completo em prontuário, indicação de que foi remota) para se equiparar à presencial.
2. Guarde o protocolo de faturamento no padrão TISS, com data e lote — é a prova de quando o procedimento foi enviado à operadora.
3. Peça a justificativa por escrito quando o pagamento vier menor ou não vier. Resposta genérica, do tipo "ajuste interno", não é justificativa válida.
4. Trate como glosa, usando o mesmo prazo contratual de contestação previsto para qualquer outro procedimento — o passo a passo completo está em convênio atrasou ou não pagou o médico credenciado: qual o prazo para cobrar e contestar a glosa.
5. Documente o atendimento com o mesmo rigor de uma consulta presencial, incluindo os registros que a teleconsulta exige no prontuário — prontuário incompleto enfraquece tanto a cobrança quanto a defesa numa sindicância.

O que diz a lei

A Nota Técnica nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO (ANS) esclarece que a telessaúde, quando realizada conforme as normas dos conselhos profissionais, é modalidade não presencial de procedimento já previsto no Rol, com cobertura obrigatória e remuneração equivalente à presencial. A RN ANS nº 465/2021 (Rol de Procedimentos vigente) mantém a cobertura obrigatória e ilimitada de consultas médicas em todas as especialidades do CFM, sem distinguir o canal de atendimento. A Lei nº 9.656/1998, art. 17-A (incluído pela Lei nº 13.003/2014) exige contrato escrito entre operadora e prestador, com cláusulas sobre valores e prazos de pagamento. E a Resolução CFM nº 2.314/2022, somada à Lei nº 14.510/2022, trata a teleconsulta como ato médico pleno, inclusive para cobrança.

Erros que fazem perder o direito

• Atender por telemedicina sem seguir a Resolução CFM 2.314/2022. Sem consentimento registrado e prontuário completo, fica mais difícil provar que a teleconsulta cumpriu os requisitos que a equiparam à presencial.
• Aceitar verbalmente que a teleconsulta "paga menos" sem exigir que isso conste do contrato de credenciamento, quando for o caso.
• Não guardar o protocolo TISS do faturamento, o que compromete a prova do prazo de contestação.
• Deixar a diferença de pagamento passar sem contestar, tratando-a como rotina em vez de glosa a ser formalmente questionada.
• Confundir ausência de tabela da ANS com liberdade total da operadora para pagar o que quiser, ignorando a exigência legal de contrato escrito com cláusulas de valor.

Quando a operadora insiste em pagar menos pela teleconsulta ou exige aditivo que trava o recebimento, vale levar o contrato e o histórico de faturamento a um escritório especializado em defesa de médicos antes de decidir entre insistir na via administrativa ou partir para a cobrança judicial.

Perguntas frequentes